Soporte respiratorio no invasivo mecánico en pacientes COVID-19 / Non-invasive mechanical respiratory support in COVID-19 patients

CONTEXTO CLÍNICO: La enfermedad por el Coronavirus 2019 (COVID­19, por su sigla en inglés Coronavirus Disease 2019) es una enfermedad respiratoria de humanos producida por un nuevo coronavirus identificado con la sigla SARS-CoV-2. El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la infección por COVID-19 como una pandemia. Desde ese momento hasta el 14 de Enero 2021, la circulación del virus SARS-CoV-2 se ha reportado en más de 200 países reportándose más de 100.000.000 casos activos a la fecha y más de 72.543.860 casos cerrados de los cuales el 3% de estos han muerto (2151000 casos). El período de incubación de la infección es de 2 a 14 días. La mayor parte de los contagios se producen de persona a persona, siendo altamente transmisible. La clínica varía desde casos asintomáticos a cuadros febriles con tos y dificultad respiratoria, neumonía y distrés respiratorio. También puede acompañarse de alteraciones gastrointestinales. TECNOLOGÍA: La terapia de alto flujo mediante cánulas nasales consiste en la utilización de una mezcla de gas a flujos altos (hasta 60 litros por minuto) con proporciones variables de aire y oxígeno (fracción inspirada de oxígeno-FiO2-) administrados a través de una cánula nasal. Este gas administrado debe estar caliente y humidificado al 100%. Las ventajas con respecto al oxígeno convencional son un aporte constante de FiO2, reducción del espacio muerto y generación de una presión positiva que conllevan a una redistribución de líquido intraalveolar y a reclutamiento alveolar. Aunque en el momento actual existe incertidumbre en relación con la dispersión de partículas en este modo terapéutico, suele sugerirse la colocación de un barbijo quirúrgico por encima de las cánulas nasales en pacientes con infección por SARS-CoV-2. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso del uso de terapia de alto flujo con cánula nasal y de ventilación mecánica no invasiva para pacientes con insuficiencia respiratoria aguda moderada a severa en infección con SARS-CoV-2. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron una revisión sistemática, una revisión narrativa y tres series de casos para la terapia de alto flujo con cánula nasal y tres series de casos para ventilación mecánica no invasiva, 14 GPC para Soporte respiratorio no invasivo en COVID-19. CONCLUSIONES: Evidencia de baja calidad proveniente de series de casos de pacientes con infección respiratoria por SARS-CoV-2 moderada a severa tratados con terapia de alto flujo con cánula nasal con PaO2 / FIO2<200 muestran que su uso podria estar asociado a menores tasas de intubación. Su desvenjata es la generacion de aerosoles. Evidencia de baja calidad del uso de ventilación mecánica no invasiva y ventilación con presión soporte vs ventilacion invasiva no ha mostrado ser superior en pacientes con COVID 19 moderados y severos, las tasas de mortalidad de este grupo se asocia a la edad y comorbilidades de los pacientes. Por lo que no puede establecer su eficacia en la reducción de la mortalidad o en la mejoría clínica. El Ministerio de Salud de la Nación y la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva no recomiendan el uso de terapia de alto flujo con cánula nasal ni la ventilación mecánica no invasiva. En caso de instaurarse, sugieren utilizar equipo de protección personal máximo, usar casco o helmet si está disponible para la ventilación mecánica no invasiva, respirador de dos ramas e idealmente habitación con presión negativa; así como, no demorar la ventilación mecánica invasiva si no hay rápida respuesta. Recientemente La Asociacion de Medicina Respiratoria de Argentina, dado el estado de situacion epidemiologia frente a la pandemia por COVID-19, recomiendan el uso todas las medidas de soporte ventilatorio disponibles en la actualidad (invasivo y no invasivo), con el objetivo que en la medida de lo posible , ningún paciente quede sin asistencia, enfatizando en las medidas de protección personal según el nivel de atencion y la medida de soporte ventilatoria implementada. La mayoría de guías europeas, americanas, latinoamericanas en sus recomendaciones y consensos internacionales sugieren el uso de terapia de alto flujo con cánula nasal como primera linea y solo el uso de ventilación mecánica no invasiva en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica a pesar de la oxigenoterapia con canulas o re agudización de una insuficiencia respiratoria hipercápnica en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. De utilizarse estas terapias de sostén respiratorio, recomiendan aislamiento del paciente, preferentemente en sala con presión negativa, utilización de equipo completo de protección personal por parte del personal de salud, que el paciente utilice barbijo en caso de terapia con cánulas de alto flujo, y casco o helmet en los casos en los que se utiliza ventilación mecánica no invasiva.

Evaluación rápida de efectividad y seguridad del uso de cánula de alto flujo de oxígeno en COVID-19 para reducir la mortalidad o requerimiento de ventilación mecánica / Rapid evaluation of the effectiveness and safety of the use of high-flow oxygen cannula in COVID-19 to reduce mortality or the need for mechanical ventilation

INTRODUCCIÓN: La Enfermedad por Coronavirus 2019 (Covid-19) se registró por primera vez en diciembre de 2019 en Wuhan, provincia de Hubei, China. El desarrollo de una enfermedad respiratoria altamente transmisible y de curso variable e impredecible orientó los esfuerzos hacia la identificación del agente y el estudio de los casos que permitieran el desarrollo de medidas adecuadas para contener su dispersión y dar mejor respuesta. Se demostró que la causa de estas afecciones era un nuevo coronavirus estructuralmente relacionado con el virus que causa el síndrome respiratorio agudo severo (SARS), que años atrás ya había causado otras infecciones por coronavirus (SARS en 2002 y 2003, y síndrome respiratorio del Medio Oriente -MERS en 2012) en el mundo. El 30 de enero de 2020, tras las crecientes tasas de notificación de casos en diversas localizaciones en China y la identificación de casos en otros 18 países, la organización Mundial de la Salud OMS declaró que el brote por el nuevo coronavirus (2019-nCov) constituye una emergencia de salud pública de importancia internacional (ESPII). El seguimiento a la epidemia, aún con las limitaciones para disponer de información en tiempo real, ha permitido conocer la evolución de la misma en el mundo. De acuerdo con los más recientes informes, más de 70 millones de personas han sido confirmadas con COVID-19 en cerca de 191 países, y en las Américas la cifra está en ascenso. La epidemia de COVID-19 se inició en Colombia el 6 de marzo 2020, actualmente el número de casos diarios reportados supera los 11.00 y a diciembre 20 se ha registrado un total de 1'507.222 casos confirmados de los cuales 89.330 están activos. Las tasas de letalidad reportadas son muy variables entre países y aún entre regiones de cada país, dado principalmente por las características y condiciones poblacionales y el acceso a servicios de salud. Se estima que actualmente la letalidad es cerca del 4% o incluso menor, considerando que el número de casos asintomáticos o mínimamente sintomáticos es varias veces mayor que el número de casos notificados. OBJETIVO: Sintetizar la evidencia disponible para establecer la efectividad y seguridad del uso de cánula de alto flujo de oxígeno en adultos con COVID-19 que requieran manejo hospitalario, a fin de orientar la toma de decisiones en el marco de la pandemia por coronavirus en Colombia. METODOLOGÍA: Población: Estudios que incluyan únicamente adultos con diagnóstico de neumonía por COVID-19, que requieren manejo hospitalario con suplencia de oxígeno. Tecnología de interés: Estudios que comparen cánula nasal de alto flujo de oxígeno vs. ventilación mecánica no invasiva (mascarilla con reservorio de reinhalación parcial, de no reinhalación y Venturi) Desenlaces: Estudios que incluyan información sobre requerimiento de ventilación mecánica invasiva, mortalidad, eventos adversos o aspersión de partículas virales. Tiempo: El tiempo de medición de los desenlaces se reportó de acuerdo con lo informado en los estudios. Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de literatura. Todo el proceso se acogió a los estándares de calidad internacional utilizados por la Colaboración Cochrane para Revisiones Rápidas. RESULTADOS: Las estrategias de búsqueda, así como las bases de datos consultadas, se presentan en el Anexo 2. Fueron identificadas 103 referencias después de remover duplicados, de los cuales fueron incluidos para revisión en texto completo 16 artículos y fueron incluidos 4 de ellos. De forma adicional se realizó una búsqueda en la página de clinicaltrials.gov los resultados se presentan en la Tabla 4 así como las características de los estudios, la búsqueda en el portal WHO International Clinical Trials Registry Platform ­ ICTRP no fue posible consultarla. La búsqueda complementaria en los motores de búsqueda Google y en Google Académico no retribuyó estudios adicionales a los encontrados en las bases de datos indexadas. CONCLUSIONES: La información aquí presentada sugiere que en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica secundaria a neumonía por SARS-CoV2 (COVID-19) y con mayores necesidades de las que pueden proveer los dispositivos de bajo flujo, la decisión de proveer oxigenoterapia con cánula nasal de alto flujo (CNAF) y ventilación no invasiva (VNI) requiere de un balance entre los riesgos y beneficios para el paciente, así como el riesgo de exposición para los trabajadores de la salud, además de la consideración de optimizar los recursos disponibles. La información proveniente de los estudios incluidos en esta revisión sugiere que las medidas no invasivas como la CNAF, parecen seguras y podrían traer beneficios al paciente que lo requiera, antes de proceder a la intubación endotraqueal temprana. Se hace necesario a futuro, el análisis de información de estudios experimentales bien diseñados para poder establecer con certeza la efectividad de las tecnologías analizadas en la presente revisión.

Prone positioning in non-intubated patients with COVID-19 associated acute respiratory failure, the PRO-CARF trial: A structured summary of a study protocol for a randomised controlled trial.

OBJECTIVES: To assess the effect of prone positioning therapy on intubation rate in awake patients with COVID-19 and acute respiratory failure. TRIAL DESIGN: This is a two-center parallel group, superiority, randomized (1:1 allocation ratio) controlled trial. PARTICIPANTS: All patients admitted to the Hospital Civil de Guadalajara and Hospital General de Occidente in Mexico for COVID-19 associated acute respiratory failure and in need of supplementary oxygen through high-flow nasal cannula are screened for eligibility. INCLUSION CRITERIA: all adult patients admitted to the COVID-19 unit who test positive for COVID-19 by PCR-test and in need for oxygen are eligible for inclusion. Randomization starts upon identification of requirement of a fraction of inspired oxygen ≥30% for an oxygen capillary saturation of ≥90% Exclusion criteria: less than 18 years-old, pregnancy, patients with immediate need of invasive mechanical ventilation (altered mental status, fatigue), vasopressor requirement to maintain median arterial pressure >65 mmHg, contraindications for prone positioning therapy (recent abdominal or thoracic surgery or trauma, facial, pelvic or spine fracture, untreated pneumothorax, do-not-resuscitate or do-not-intubate order, refusal or inability of the patient to enroll in the study. INTERVENTION AND COMPARATOR: Patients of the intervention group will be asked to remain in a prone position throughout the day as long as possible, with breaks according to tolerance. Pillows will be offered for maximizing comfort at chest, pelvis and knees. Monitoring of vital signs will not be suspended. Inspired fraction of oxygen will be titrated to maintain a capillary saturation of 92%-95%. For patients in the control group, prone positioning will be allowed as a rescue therapy. Staff intensivists will monitor the patient's status in both groups on a 24/7 basis. All other treatment will be unchanged and left to the attending physicians. MAIN OUTCOMES: Endotracheal intubation rate for mechanical ventilation at 28 days. RANDOMISATION: Patients will be randomly allocated to either prone positioning or control group at 1:1 ratio. Such randomization will be computer generated and stratified by center with permuted blocks and length of 4. BLINDING (MASKING): Due to logistical reasons, only principal investigators and the data analyst will be blinded to group assignment. NUMBERS TO BE RANDOMISED (SAMPLE SIZE): With an intubation rate of 60% according to recent reports from some American centers, and assuming a decrease to 40% to be clinically relevant, we calculated a total of 96 patients per group, for a beta error of 0.2, and alpha of 0.5. Therefore, we plan to recruit 200 patients, accounting for minimal losses to follow up, with 100 non-intubated patients in the prone position group and a 100 in the control group. TRIAL STATUS: The local registration number is 048-20, with the protocol version number 2.0. The date of approval is 3rd May 2020. Recruitment started on 3rd May and is expected to end in December 2020. TRIAL REGISTRATION: The protocol was retrospectively registered under the title: "Prone Positioning in Non-intubated Patients With COVID-19 Associated Acute Respiratory Failure. The PRO-CARF trial" in ClinicalTrials.gov with the registration number: NCT04477655. Registered on 20 July 2020. FULL PROTOCOL: The full protocol is attached as an additional file, accessible from the Trials website (Additional file 1). In the interest in expediting dissemination of this material, the familiar formatting has been eliminated; this Letter serves as a summary of the key elements of the full protocol. The study protocol has been reported in accordance with the Standard Protocol Items: Recommendations for Clinical Interventional Trials (SPIRIT) guidelines (Additional file 2).

Prospective comparison of indwelling cannulas drain and needle aspiration for symptomatic seroma after mastectomy in breast cancer patients.

AIMS: Postoperative seroma is the most frequent sequelae after mastectomy and axillary surgery with no optimal regimens for seroma resolution recommended in routine clinical. Indwelling cannulas with needle and catheter have been widely used in long-term medication therapies, but evidence of indwelling cannulas in seroma management after mastectomy is lacking. The purpose of this study is to evaluate the feasibility of indwelling cannulas in seroma management after mastectomy. METHODS: Patients who underwent modified radical mastectomy (MRM) and developed symptomatic seroma after removal of the drains between August 2017 and December 2018, were randomized into two groups either indwelling cannulas drain of seroma (Group A) or needle aspiration of seroma (Group B). We prospectively compared the number of visits for seroma, the time from removal of the drain to the final seroma resolution and the cost between the methods. RESULTS: A total of 860 patients underwent MRM between August 2017 and December 2018, among which 86 patients who developed symptomatic seroma after removal of the drains, were randomized into two groups either Group A or Group B. The number of visits for seroma in Group A was 2.35 ± 0.69 times, which was less than those in Group B (4.86 ± 1.06 times). Similarly, the time of drain removal to final seroma resolution in Group A was 4.65 ± 0.78 days, which was shorter than 7.09 ± 1.54 in Group B. In Group A, the total mean cost per patient (25.81 ± 7.71 RMB) was less than the total mean cost per patient (49.30 ± 9.85 RMB) in Group B. Cost savings were noted with using indwelling cannulas in seroma management. CONCLUSION: It is feasible to drain indwelling cannulas drain for postmastectomy seroma, with less visits for patients, rapid seroma resolution and less cost. Indwelling cannulas can be an efficient, cost effective solution to treat symptomatic seroma after breast surgery.